Aanmelding reis USA 2019

Roepnaam*

Let op! voor- en achternaam moet exact overeenkomen met je paspoort of ID-kaart!

Voorna(a)m(en)*

Achternaam*

Adres*

Postcode + Woonplaats*

E-mail*

Telefoon*

GSM

Geboortedatum*

Menuvoorkeuren (kunnen niet gegarandeerd worden)
vegetarischveganistisch

Medische informatie
VoedselallergieDiabetischEpilepsieHartklachtenBijzonder medicijngebruik(specificeer hieronder s.v.p.)Overig (specificeer hieronder s.v.p.)

Aanvullende informatie / opmerkingen

Ondergetekende geeft zich op voor

USA 2019

Hierbij meld ik mij aan voor de hierboven aangegeven reis. Ik heb de algemene voorwaarden en de privacyverklaring gelezen en ga met beide akkoord. Tevens ga ik er mee akkoord dat foto's, gemaakt tijdens de reis en waarop ik in kostuum en herkenbaar aanwezig ben, gebruikt kunnen worden voor publicitaire doeleinden. Ik zal er voor zorg dragen dat de reissom uiterlijk 15 maart 2019 betaald is. Ik sluit zelf een reis- en annuleringsverzekering af en ik accepteer, dat wanneer ik dat niet doe, alle kosten die gedekt zouden zijn door een reis- en annuleringsverzekering voor mijn rekening zijn. *

* = verplicht veld